Dit formulier kunt u gebruiken om een loopkoets aan te vragen.
Vult u alstublieft alle verplichte velden (*) in.
Voer hier uw gegevens in:
Vul hier de gegevens van de overledene in:
Vul hier in op welke dag de loopkoets nodig is en hoe laat deze klaar moet staan:
Vul hier alle praktische informatie in voor het begeleidend personeel:
Geef hier aan of de begeleider van de koets extra materiaal mee moet nemen. Het is mogelijk om meerdere opties aan te vinken.
Wanneer er geen extra materialen nodig zijn, kunt u dit vak open laten.
Instructies / bijzonderheden
Vul hier specifieke instructies en/of eventuele bijzonderheden in voor de begeleider.
Bedankt voor uw aanvraag!
U ontvangt zo spoedig mogelijk een bevestigingsmail van ons.