Reserveren loopkoets

Dit formulier kunt u gebruiken om een loopkoets te reserveren. Vult u alstublieft alle verplichte velden (*) in.

anker reserveren loopkoets

Dit formulier kunt u gebruiken om een loopkoets aan te vragen.

Vult u alstublieft alle verplichte velden (*) in.

De uitvaartonderneming

Voer hier uw gegevens in:

Uitvaartonderneming*

Uitvoerend uitvaartleider*

E-mailadres*

De overledene

Vul hier de gegevens van de overledene in:

Naam overledene*

Dossiernummer

Het dossiernummer gebruiken wij ter referentie op onze facturen.

Dag van de inhuur

Vul hier in op welke dag de loopkoets nodig is en hoe laat deze klaar moet staan:

Datum*

Tijd aanwezig*

Dit is de tijd dat de loopkoets uiterlijk aanwezig is op locatie.

Verwachte eindtijd van de werkzaamheden*

Praktische informatie

Vul hier alle praktische informatie in voor het begeleidend personeel:

Hier zijn extra kosten aan verbonden.

Kisten breder dan 85 cm passen niet op de koets.

Afleverlocatie*

Locatie waar de loopkoets wordt afgeleverd.

Ophaallocatie*

Locatie waar de loopkoets wordt opgehaald.

Uitvaartbenodigdheden

Geef hier aan of de begeleider van de koets extra materiaal mee moet nemen. Het is mogelijk om meerdere opties aan te vinken.

Wanneer er geen extra materialen nodig zijn, kunt u dit vak open laten.

Kleur rok*

Beige rok

Blauwe rok

Instructies / bijzonderheden

Vul hier specifieke instructies en/of eventuele bijzonderheden in voor de begeleider.

Voeg indien gewenst extra bestanden toe (denk hierbij aan een draaiboek, routebeschrijvingen e.d.)

Bestand uploaden

Bedankt voor uw aanvraag!

U ontvangt zo spoedig mogelijk een bevestigingsmail van ons.

Algemeen